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资格认定申请表
作者:佚名  来源:本站整理  发布时间:2008/7/14 17:42:28

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附件1:
 
                                 受理编号:
 
 
               药物临床试验机构资格认定申请表
 
 
        申请单位:             (公章)
        所在地:      (省、自治区、直辖市)
        申请日期:       年  月  日
        初审日期:       年  月  日
      形式审查日期:       年  月  日
        受理日期:       年  月  日
 
 
              国家食品药品监督管理局
                          制
              卫    生    部
 
 
 
 
 
填表说明
 
  一、资格认定申请内容的填写应准确完整,字迹清晰,不得使用没有规定的符号、代码和缩写。
  二、隶属机构指上一级主管部门,无主管部门的可以空项。
  三、机构所有制形式、医疗机构类型、经营性质和床位数填写应与《医疗机构执业许可证》中相一致。
  四、申请认定专业名称:填写拟申请的专业名称,I期临床试验研究室按独立专业申请。
  五、住院人数(人次/年)、门急诊量(人次/日)填写近3年的。
  六、如是选择项,请在所选择项相应的ƒ中打“b”。
  七、电话和传真号码均应填写区位号。
  八、初审日期由省级卫生厅(局)填写。
  九、形式审查日期由省级食品药品监督管理局(药品监督管理局)填写。
  十、受理日期及受理编号由国家食品药品监督管理局填写。
  十一、报送申请表及电子软盘一式2份。
  
 
 
机构名称
中文
 
英文
 
隶属机构
 
机构地址
中文
 
邮 编
 
英文
 
 
所有制形式
 
医疗机构类型
 
床位数
 
经营性质
 
法定代表人
 
机构负责人
 
职务职称
 
所学专业
 
临床试验组织
管理机构负责人
 
职务职称
 
所学专业
 
联 系 人
 
工作部门
 
职    称
 
联系电话
 
传    真
 
电子邮件
 
职工总数
 
高级职称
 
中级职称
 
其 它
 
专业总数
 
已认定专业数
 
I期实验室
+有+无
住院人数 (人次/年)
    年
 
     年
 
    年
 
门、急诊量(人次/日)
    年
 
     年
 
    年
 
接受国外GCP培训人数
 
接受国内GCP培训人数
 
 
+首次申请
+增加专业申请
+满三年复检申请
本次是第[  ]次认定(复检)

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